Flere studier er gjort om ulike tiltak for å kontrollere malaria.

Norske malariaprosjekter bidrar til utviklingsmål

Kampen mot malaria må ikke stoppe, men må fortsette med økt økonomisk, teknisk og faglig støtte.

Av Hans J. Overgaard, Lena M. Lorenz og Bernt Lindtjørn Sist oppdatert: 23.02.2016

I 2015 ble status for tusenårsmålene (s.k. Millenium Developent Goals, MDG) gjennomgått og vurdert. De ambisiøse målene ble vedtatt og signert av alle 189 FNs medlemsland på Millennium Summit i september 2000, den største samlingen av verdens ledere noensinne. Tusenårsmålene oppsto ut av en bekymring for jordens fremtid og adresserte ekstrem fattigdom, utdanning, likestilling, barnedødelighet, mødrehelse, og miljømessig bærekraft. Disse punktene ble ansett som alvorlige trusler mot den globale utviklingen, natur og menneskelig velvære. Åtte tusenårsmål ble vedtatt, hvert med konkrete mål og indikatorer (United Nations 2015).


Har disse målene blitt innfridd? I mange tilfeller har de det. Denne artikkelen fokuserer på malaria, som var inkludert i det 6. MDG mål å bekjempe HIV/AIDS, malaria og andre sykdommer. De spesifikke målene var å ha stanset spredningen av sykdommen i 2015 og begynne å redusere insidensen. Tre indikatorer ble brukt som kriterier på om målene var oppfylt:

1) malaria prevalens og dødelighet,

2) andelen barn under 5 år som sover under behandlede myggnett (Insecticide Treated Nets, ITNs), og

3) andelen barn under 5 år som ble riktig behandlet.

I en pressemelding 17. september 2015, ble det kunngjort at malaria målet var overbevisende oppfylt. Mellom 2000 og 2015 gikk malariadødeligheten ned med 60 prosent, fra 47 til 19 dødsfall per 100.000 personer (WHO/UNICEF 2015). Dette kan oversettes til 6,2 millioner sparte liv, hvorav 5,9 millioner (95 prosent) var barn under 5 år. I samme periode, ble malariainsidensen redusert fra 146 til 91 tilfeller per 1,000 personer, en reduksjon på 37 prosent. Andelen barn som sov under et myggnett økte fra 2 prosent til 68 prosent i samme periode.

Årsaken til denne reduksjon i malaria er en oppskalering av malaria kontrolltiltak, for eksempel vektor (mygg)kontroll, bedre medisinering og behandling. De viktigste strategiene for vektorkontroll er ITN og innendørs sprøyting med kjemikalier (Indoor Residual Spraying, IRS), som reduserer levetiden til myggen og kontakten mellom menneske og mygg. Mer enn 1 milliard myggnett ble distribuert i Afrika sør for Sahara (SSA) i perioden. En ny data-drevet modell anslår at mellom 2000 og 2015 ble 663 millioner kliniske malariatilfeller avverget, mesteparten (68%) på grunn av økt bruk av ITNs (Bhatt et al. 2015).

Til tross for den enorme suksessen i å redusere malaria og redde liv, er det anslått at malaria vil føre til ytterligere 214 millioner tilfeller og 438 000 dødsfall i 2015 (WHO/UNICEF 2015). Den store sykdomsbyrden er fortsatt i Afrika sør for Sahara. Det er klart at kampen mot malaria ikke kan stoppe her, men må fortsette med økt økonomisk, teknisk og faglig støtte.

Malaria og FNs bærekraftsmål 2015-2030

FNs bærekraftsmål (Sustainable Development Goals, SDG) er de nye «tusenårsmålene» for de neste 15 årene. I september 2015 ved FNs hovedkvarter i New York, vedtok verdens statsmenn 2030 Agenda for bærekraftig utvikling, dvs. de nye globale SDGs. De overordnede målene for de 17 SDGs er å fri verden fra sult, fattigdom, barnedødelighet, etc. De nye bærekraftsmålene er forskjellige fra tusenårsmålene på mange måter. Tusenårsmålene fokuserte hovedsakelig på fattige land, mens bærekraftsmålene er en utfordring for alle land. De nye målene er mer omfattende ved at de inkluderer økonomisk utvikling, miljømessig bærekraftighet og sosial inkludering. De nye målene bygger på resultat fra tusenårsmålene og skal fullføre disse. Malaria er dekket innenfor Mål 3 for God Helse. Målet er å stanse epidemier av malaria og andre smittsomme sykdommer innen 2030.

Hvordan malaria skal elimineres er beskrevet i WHOs Globale Malariastrategi 2016-2030 (Global Technical Strategy, GTS), som ble vedtatt av Verdens helseforsamling i mai 2015 (WHO 2015). Strategien gir teknisk veiledning for intensivering av malariakontroll for å oppnå eliminering. GTS mål er å redusere global malariainsidens og dødelighet med minst 90 prosent innen 2030 med delmål på 40 prosent innen 2020 og 75 prosent innen 2025. Antall land der malaria er eliminert i forhold til 2015 bør være 10 i 2020, 20 i 2025, og 35 i 2030. Reetablering i alle malariafrie land skal forebygges. Det strategiske rammeverket er bygget på tre hovedpilarer: 1) sikre universell tilgang til malaria- prevensjon, diagnostisering og behandling; 2) akselerere eliminering og oppnåelse av malaria-fri status; og 3) utforme overvåking av malaria til en sentral intervensjon. Strategien skal støttes av innovasjon og forskning, og sterkere politisk engasjement, finansiering og sektorovergripende samarbeid.

Hva koster malariakontroll?

De nåværende årlige utgifter er om lag 2,7 milliarder US dollar. Dette må øke til 8,7 milliarder i 2030 for å oppnå målene (WHO/UNICEF 2015). Det årlige beløpet brukt på forskning er anslått til å være minst 673 millioner dollar. Det finnes ingen tall på hvor mye forskningutgiftene bør øke fram til 2030 for å nå målene.

Norsk bidrag til malariakontroll og forskning

Internasjonal finansiel støtte for å kontrollere malaria har økt 20 ganger siden 2000. De største giverne var Det Globale Fondet for Bekjempelse av Aids, Tuberkulose og Malaria og USAID/President’s Malaria Initiative, som til sammen har bidratt 70-80 prosent av den internasjonale årlige støtten. Bidraget fra Det Globale Fondet alene var ca 50 prosent.
Den norske støtten for malariakontroll er vanskelig å vurdere, siden givere består av statlige, frivillige og private samarbeidspartnere. Imidlertid har den norske regjeringen bidratt med nær 600 millioner dollar til Det Globale Fondet mellom 2001 og 2013. Dette er i gjennomsnitt 2 prosent av det totale beløpet gitt til fondet i løpet av denne tiden og en faktisk økning av det norske bidraget fra 1,86 prosent i 2001-2007, 1,94 prosent i 2008-2010, til 2,39 prosent i 2011-2013 (www.the global fund.org). I 2014 og 2015 ga Norge 500 millioner kroner (ca. $60 millioner) årlig og har lovet 600 millioner (75 millioner dollar) i 2016. Det betyr at Norge vil bidra med ca. 3 prosent av fondets totale bidrag i 2020. Dette er berømmelig, men hvis Norge ønsker å spille en sterkere rolle i den neste fasen mot malariaeliminering, bør det norske bidraget øke.

Norge bidrar også til malariaforskning. Den største bidragsyteren i Norge er Forskningsrådet (NFR). Siden 2004 har NFR støttet 11 relevante malariaprosjekter med 82 millioner kroner (NFR 2015). Antallet prosjekter økte fra 2-3 prosjekter per år i 2004-2006 til 8-10 prosjekter per år i 2011-2015. Det årlige beløpet brukt på malariaforskning var mindre enn 3 millioner kroner i 2004 og nær 20 millioner kroner i 2015. I 2012 ga det Global helse- og vaksinasjonsprogrammet (GLOBVAC) støtte til to store prosjekter i Øst-Afrika med totalt 25,5 millioner kroner. Her følger en kort beskrivelse av disse to prosjektene og deres potensielle betydning for å bidra til oppnåelse av bærekraftsmålene.

Myggnetting i Tanzania

ABCDR prosjektet (The useful life of bednets for malaria control in Tanzania: Attrition, Bioefficacy, Chemistry, Durability and insecticide Resistance) studerer levetiden på så kalte Long-Lasting Insecticidal Nets (LLINs) ved å vurdere brukerbestemt tap av myggnett (attrition), biologisk effektivitet (testet på levende mygg), kjemisk innhold, og fysisk skade (antall hull, størrelser, plassering). Disse fire egenskapene kombinert utgjør nettets totale holdbarhet. Holdbarheten, eller nettets effektive levetid, er en viktig, men lite studert, komponent i kampen mot malaria. Slik informasjon kan brukes for å anskaffe og distribuere de mest kostnadseffektive nett (basert på holdbarhet og pris) og for å anslå tidspunkt for distribusjonskampanjer for å sikre maksimal helsegevinst. En dramatisk økning i pyretroidresistens i malariamygg har blitt rapportert i løpet av det siste tiåret, og er nå utbredt over hele Afrika sør for Sahara, og er nå en stor trussel til de framskritt som er gjort i malariakontroll (Ranson et al. 2011). Resistens vil ha operasjonell effekt på LLIN og IRS programmer hvis det ikke blir iverksatt tiltak for å bremse utbredelsen. Derfor støtter prosjektet også det nasjonale programmet for overvåking av insekticidresistens som bidrar til valg av riktig insektmiddel for vektorkontroll. Prosjektet støtter også nasjonal kapasitet ved å trene to tanzanianske PhD-studenter. Opplæring av forskere er svært viktig for fortsatt effektiv malariakontroll og for å finne løsninger på fremtidige hindringer og komplikasjoner på veien mot eliminering av sykdommen.

Studien utføres i >3000 husstander i 8 geografiske og epidemiologisk representative distrikter i Tanzania. LLINs som ble distribuert 2-4 år tilbake ble evaluert retrospektivt i 2013. Tre ulike typer av nett ble deretter distribuert til de samme husholdningene for å følges opp prospektivt i 3 år (Lorenz et al 2014).

Et hovedfunn fra den retrospektive studien var at bare 39 prosent av distribuerte LLIN fortsatt var tilstede i husholdningene og i brukbar stand etter 2-4 år. «Brukbar stand» betyr at nettet forventes å fortsatt være beskyttende mot malariatransmisjon, til tross for at de har noen hull. Generelt bør overlevelsen for et såkalt «tre-års» nett være ca. 50 prosent etter tre år. Men selv om nett var fysisk skadet og vurdert som «ubrukelig» var de fortsatt biologisk effektive med høyt insektisidinnhold, noe som tyder på at de fortsatt er effektive mot malariatransmisjon.

Den prospektive studie viser at ti måneder etter distribusjon av nett for å dekke alle soveplasser i husholdningene så brukte 66 prosent av husholdsmedlemmene og 73 prosent av barn under 5 år et nett kvelden før undersøkelsen. Dette er 5 prosent høyere enn det generelle gjennomsnittet i SSA for barn under 5 år (WHO/UNICEF 2015). Etter 10 måneder var 23 prosent av distribuerte nett ikke lenger igjen i husholdningene; de fleste av disse (77 prosent) hadde blitt gitt bort til familiemedlemmer som "trengte dem mer" og 14 prosent hadde blitt kassert. To år etter distribusjon, hadde ytterligere 24 prosent av nettene forsvunnet fra husholdningene. Denne gang hadde 56 prosent av disse blitt kastet bort og 38 prosent gitt bort. Det vil si at to år etter nettdistribusjon var 41 prosent ikke lenger tilstede og 10 prosent hadde blitt kastet bort fordi de inneholdt for mange hull og ble oppfattet som ubrukelige mot myggstikk.

Disse foreløpige resultat gir et dystert bilde av myggnett mot malariatrasnmisjon fordi dagens nett får hull for fort og blir ikke tatt hånd om som noe verdifullt. De kastes som søppel etter to år. Det kan være viktigere å fokusere på å endre atferd for å passe bedre på sitt nett og reparere det om nødvendig. Dette kan redusere hyppig utskifting av nett. Nett som kan brukes under lang tid i husholdningene vil også redusere kjemisk forurensning og mulige skadelige miljøpåvirkninger gjennom kasserte nett.

Kombinert vektorkontroll i Etiopia

Prosjektet MalTrials (Combining indoor residual spraying and long-lasting insecticidal nets for preventing malaria: Cluster randomized trial in Ethiopia) har som mål å informere nasjonale og globale beslutningstakere om kombinert bruk av IRS og LLINs for å kontrollere malaria (Deressa et al. 2016). Som nevnt ovenfor, er de viktigste malariakontrollstrategier innendørs sprøyting med insektsmiddel (IRS) og insektsidbehandlede myggnett. Det har vist seg at disse tiltak er effektive når de brukes hver for seg. Denne studien tar sikte på å vurdere om en kombinasjon av de to tiltakene er mer effektive og kostnadseffektive og om de brukes alene. Slik informasjon er viktig for politkere og beslutningstakere. Forskningen gjøres i nært samarbeid med det nasjonale malaria kontrollprogrammet. Flere doktorgradsstudenter deltar også i prosjektet.

Studien utføres i Rift Valley i Etiopia. Omlag 31 000 mennesker som bor i 6 100 husholdninger i 164 landsbyer blir fulgt. Studien vil vare fra september 2014 til desember 2016, og har fire studiearmer: IRS+LLIN, LLIN alene, IRS alene og en kontrollgruppe. Alle husstander i IRS+LLIN og LLIN armene fikk samme type myggnett. Husholdninger i IRS+LLIN og IRS alene ble sprayet med propoxur (et insektmiddel i karbamatgruppen) like før malaria sesongen. Studier på kostnadseffektivitet og entomologi gjennomføres samtidig. Insektmiddelresistens og mengden av insektmiddel som er igjen på veggene i husene blir også analysert.

I løpet av det første året av studien, var det en uvanlig lav forekomst av malariatilfeller i studieområdet. Årsaken til dette kan være som en følge av alvorlig tørke i området. Dette viser at slike studier må utføres i flere år for å oppnå representativ informasjon. I 2015 var det akseptable konsentrasjoner av insektmiddel på veggene i de sprayede husene. En andre sprøyting er gjennomført før malariasesongen startet i 2016.

Foreløpige funn tyder på at malariamygg ofte befinner seg utenfor husene. Dette betyr at selv om folk bruker de tilgjengelige intervensjonene, som jo er rettet mot innendørs mygg, vil de ikke være beskyttet mot malaria. Mange mennesker er ute tildig kveld og tidlig morgen når malariamygg er aktive. Positivt er dog at de hus som ble sprøytet hadde lavere myggtetthet enn hus som bare hadde LLINs. Som i Tanzania, så beholder de leste husholdninger de myggnett de får, men noen nett blir også solgt eller brukt til andre formål.

Konklusjon

Malariavektorkontroll vil fortsette å stole på kjemiske metoder, som LLINs og IRS, for en tid fremover. Det er derfor viktig å gjøre disse tiltak så effektive og kostnadseffektive som mulig. Disse to prosjektene bidrar definitivet til slik ny kunnskap. Mer økonomisk støtte til malariaforskning trengs dog i årene som kommer for å bidra til bærekraftsmålene og malariaeliminering. Spesielle satsingsområder er å finne måter å bekjempe utendørs malariatransmisjon og redusere potensielt skadelig effekt av insektmiddelresistens. Vi håper og oppfordrer Norge og andre land i å delta i utfordringen og bli en del av de neste spennende 15 årene innen malariakontroll og eliminering.

 

Referanser

Bhatt et al. 2015. The effect of malaria control on Plasmodium falciparum in Africa between 2000 and 2015. Nature. Oct 8;526(7572):207-11.

Deressa W et al. Combining long-lasting insecticidal nets and indoor residual spraying for malaria prevention in Ethiopia: study protocol for a cluster randomized controlled trial. Trials 2016; 17(1).

Lorenz LM et al. 2014. Investigating mosquito net durability for malaria control in Tanzania - Attrition, Bioefficacy, Chemistry, Degradation and insecticide Resistance (ABCDR): Study Protocol. BMC Public Health 2014, 14:1266.

NFR. 2015. Prosjektbanken, Norges Forskningsråd. https://www.forskningsradet.no/prosjektbanken.

Ranson et al. 2011 Pyrethroid resistance in African anopheline mosquitoes: what are the implications for malaria control? Trends Parasitol 27(2):91–98.

United Nations. 2015. Millenium Development Goals. Webside: http://www.un.org/millenniumgoals/..

WHO 2015. Global Technical Strategy for Malaria 2016-2030 (GTS). World Health Organization, Geneva.

WHO/UNICEF. 2015. Achieving the malaria MDG target: reversing the incidence of malaria 2000-2015. World Health Organization and the United Nations Children’s Fund, Geneva.

Mening

Beregnede kostnader for gjennomføring av den globale malariastrategien 2015-2030 Kilde: WHO / UNICEF 2015
Publisert: 23.02.2016 06:51:31 Sist oppdatert: 23.02.2016 06:51:32

Du må gjerne legge inn din egen kommentar i disqus under. Alle innlegg må signeres med fullt navn. Anonyme innlegg fjernes.