Trenger reform av globalt helsearbeid

Bevilgningene til det internasjonale helsearbeid har firedoblet seg over de siste 20 årene. Kun 15 % av dette går til WHO, mens en stadig større andel går til arbeid utenfor WHO, som Det globale fondet, GAVI, Gates-foundation med flere. Finansieringen til hele feltet har gått fra 5,7 milliarder dollar i 1990 til 26,9 milliarder dollar i 2010. Selv om WHO også har hatt en dobling i budsjettet har ikke organisasjonen fulgt oppgangen. WHO har gått fra å være den klart største organisasjonen innen global helse i 1990, til å bli én av mange aktører.

WHO har store utfordringer knyttet til styring og finansiering. Medlemslandene pålegger organisasjonen stadig nye oppgaver, uten å se på hvordan den faktisk skal løse dem og ikke minst hvordan oppgavene skal finansieres. De senere årene har WHO derfor fått stadig større problemer med å skaffe midler til de oppgaver de har. Økonomien er nå anstrengt, og flere ansatte sies opp. Inntektene til WHO kommer fra en kontingent fra hvert medlemsland og fra frivillige bidrag. I dag kommer hele 80 prosent av budsjettet fra frivillige bidrag, og er derfor uforutsigbare.

Styrken til WHO er at det er en demokratisk organisasjon styrt av sine 193 medlemsland. På Verdens Helseforsamling møtes alle medlemsland i det som er WHOs generalforsamling. Når stadig større andel midler til globalt helsearbeid går via donorstyrte midler og utenfor WHO, vil mottakerlandene naturligvis ha mindre innflytelse på pengebruken. Den lokale forankringen av de ulike prosjektene kan dermed også bli svakere. For styringen av WHO er det en utfordring at mange midler er øremerkede. Når medlemslandene samles for å prioritere hvilke oppgaver WHO skal utføre, vil medlemslandene i realiteten kun prioritere blant en liten andel av WHOs totale budsjett.

Denne kombinasjonen av et stadig større gap mellom antall oppgaver og tilgjengelige penger har gjort at WHOs styre nå har initiert en reformprosess. I slutten av februar samles vi igjen i hovedkvarteret til WHO i Genève for å drøfte hvordan vi skal få til endringer. Målet er at det skal legges frem konkrete forslag til reform i Verdens Helseforsamling i mai.

En av hovedutfordringene er å finne mekanismer som gjør at donorene tilpasser seg WHOs prioriteringer, i motsetning til dagens situasjon. En ny finansieringsmodell er derfor til drøfting. En annen utfordring er å bli enige om kriterier for hvordan organisasjonen skal prioritere. Som for alle andre organisasjoner er det ofte lettere å prioritere mellom spesifikke saker, enn å finne mekanismer for god prioritering. WHO består av et hovedkontor i Genève, i tillegg til seks regionkontorer og 147 landkontorer. Norge mener det er viktig at hovedkontoret blir styrket. Vi trenger et tydelig hovedkontor fordi det er derfra de normgivende signalene til medlemslandenes helsepolitikk utformes. Hovedkontoret har som oppgave å følge med på utviklingen i helseutfordringene i verden, samt gi hjelp og råd til sine medlemsland på bakgrunn av dette. I kriser har også hovedkontoret en naturlig sentral stilling for å koordinere innsatsen på helseområdet.

I dag foregår mye av finansieringen direkte til regionkontorene og landkontorene. På den måten blir signalene om prioriteringene fra medlemslandene stadig utfordret på landkontorene. Det kan ha sine fordeler, men kan også bidra til at WHO blir giverstyrt.

Mange av de globale helseinitiativene er sykdomsspesifikke, eller såkalt vertikale. Vertikale programmer har hatt god effekt i innsatsen mot smittsomme sykdommer som hiv/aids, polio, Chagas’ sykdom og tuberkulose, men de vertikale programmene kan også ha negative konsekvenser. Mange land blir også overveldet av programmene de må forholde seg til. Bare i Uganda alene er det 20 ulike globale helseinitiativer. En annen utfordring med de vertikale programmene er at det de enkelte landene i hovedsak trenger, er en godt utbygd primærhelsetjeneste. Uten en godt utbygd primærhelsetjeneste vil man ikke være i stand til å forebygge og behandle nye sykdommer, og man vil mangle tilstrekkelig statistikk og oversikt over totalbildet. 

De mange vertikale programmene undergraver ofte muligheten til å bygge en god primærhelsetjeneste, både fordi helsepersonell rekrutteres fra primærhelsetjenesten til å jobbe i det enkelte program, men også fordi programmene bidrar til at ansvaret for å levere tjenester smuldrer opp.

WHO har selv erkjent at livsstilssykdommer er en stor ny helseutfordring i alle land. 36 av 57 millioner årlige dødsfall i verden skjer nå som følge av kroniske sykdommer som hjerte- og karsykdommer, kreft, lungesykdommer og diabetes. Nærmere 80 % av disse dødsfallene skjer i utviklingsland. Gode horisontale primærhelsetjenester og oppbyggingen av gode helsesystemer vil være nødvendig for å møte denne utfordringen.

WHO må være den fremste formidleren av vitenskapelige og forskningsbaserte råd om helse og være en ressurs for alle land. Organisasjonen bør være samlingssted for den fremste ekspertisen og koordinatoren i global helse. At verden har en demokratisk organisasjon, styrt av landende i fellesskap, har en verdi i seg selv. Derfor mener vi at det nå er viktig at vi bidrar til å styrke posisjonen til WHO.

 

Kommentaren er skrevet av Bjørn-Inge Larsen som er helsedirektør i Helsedirektoratet og samtidig nestleder i styret i Verdens helseorganisasjon.