Copyright © Norad, tlf. 22242040
En høygravid kvinne får utbetalt penger som hun kan bruke til babyklær, utstyr og transport tilbake til landsbyen. Foto: Gunnar Zachrisen

Kan penger få kvinner til fødestua?

Et unikt og nytenkende helseprogram i Malawi betaler vordende mødre for å oppsøke sykehus for å føde – og for at de skal bli der til «faren er over». Nå har forskere vurdert effektene av det norskstøttede programmet.

Av Gunnar Zachrisen Sist oppdatert: 06.01.2017 13:31:36

Resultatene er blandede, fastslår forskerne. Mens løftet om kontantstøtte til kvinnene ikke gjorde at flere oppsøkte sykehus, blir nybakte mødre nå værende lenger etter å ha født. Også kvaliteten på helsetilbudet er forbedret.  

Kontant-bistand må brukes med omhu for å kunne forbedre offentlige tjenester, fastslår studien fra Malawi - som er ledd i et større forskningsprogram rundt resultatbasert helsebistand. 

Færre kvinner skal føde hjemme!

I 2013 ble det igangsatt et pilotprogram for å prøve ut nye virkemidler i den malawiske helsesektoren - med norsk og tysk støtte. Den overordnede hensikten med helseprogrammet var å forbedre mødre- og nyfødthelse i det fattige landet.

Programmet satte seg som mål å øke andelen av mødrene som oppsøker helseinstitusjoner for å føde. I tillegg var det et mål å øke kvaliteten på helsetilbudet for mødre og barn.

Virkemiddelet var resultatbasert finansiering. Både mødre og helsepersonell fikk utbetalt kontanter basert på konkrete oppnådde resultater. Mødre fikk dekket utgifter til trygg transport til sykehuset/fødestua, samt oppholdsutgifter. I tillegg ble de premiert for å bli på sykehuset i minst 48 timer etter fødselen.

Programmet drives av malawiske helsemyndigheter, med økonomisk støtte fra Norge og Tyskland. 

Etablert i 2013

I 2013 ble programmet RBF4MNH satt ut i livet ved sykehus og helsesentre, tilsammen 18 helseinstitusjoner. Det er senere utvidet til 33 institusjoner i fire distrikter. Programmet omfattet også investeringer i helsesentrenes infrastruktur og utstyr.

Nå har eksperter fra University Research Co. og avdeling for offentlig helse ved Harvard-universitetet sett nærmere på resultatene. De har sammenlignet helseinstitusjoner som hadde programmet med institusjoner som ikke hadde det, og har følgende funn:

  • Programmet har ikke ledet til at mødre som skal føde i større grad bruker helseinstitusjoner.  Det er heller ingen effekt på andelen gravide som bruker slike tjenester før fødselen eller på mødrenes tilbøyelighet til å søke hjelp etter fødselen. 

En årsak kan være at andelen gravide og mødre som oppsøkte helseinstitusjoner allerede var høy før programmet ble iverksatt, mener forfatterne av studien. Da programmet ble iverksatt i 2013 lå andelen som lot seg undersøke før fødsel og som fødte på helseinstitusjoner allerede over 90 prosent, samtidig som trenden hadde vist en jevn økning i flere år. 

Uventet resultat

  • Et uventet resultat av programmet var at kvinner som levde utenfor programmets geografiske nedslagsfelt i økende grad søkte seg til institusjoner omfattet av programmet. Det gjaldt særlig kvinner med antatte fødselskomplikasjoner. En viktig årsak var at helsepersonell ved andre sykehus henviste flere gravide til sykehusene innenfor programmet.
  • Lengden på mødrenes liggetid etter en fødsel økte, i tråd med intensjonen. Intervjuer med kvinnene tydet på at dette skyldtes at de ble premiert for å oppholde seg på sykehuset i minst 48 timer før de reiste hjem.
  • Pengene nådde ikke alle. Intervjuer i etterkant indikerte at bare drøyt 50 prosent av de støtteberettigede kvinnene mottok sine penger. Av disse igjen var det bare to tredeler som faktisk hadde fått utbetalt pengene da de var på sykehuset for å føde, andre fikk pengene senere. Andelen som faktisk fikk utbetalt støtte varierte sterkt fra distrikt til distrikt, fra 40 til 70 prosent. Manglende penger ved helseinstitusjonen, overarbeidet personale, mødrenes manglende evne til å frambringe bevis for tidligere registrering eller dokumentere bosted og reisevei var blant årsakene som ble nevnt av kvinnene selv.
  • De nybakte mødrene brukte kontantene de mottok på en fornuftig måte – til å kjøpe mat og utstyr til barnet.
  • Programmet har gitt en 12 prosent økning i testing for hiv/aids og en 27 prosent økning i medisinering for å hindre overføring av sykdommen til fosteret.
  • Programmet har forbedret tilgangen på utstyr og materiell for å hindre infeksjoner, blant annet tilgangen på sterile hansker og steriliseringsmaskin. 

Helsearbeidere gir støtte

Helsearbeiderne var den andre gruppen som mottok kontantoverføringer. De ble tilgodesett gjennom premiering av resultater.

Et stort flertall av helsearbeiderne likte programmet og ønsket at det skulle fortsette, fastslår forfatterne av studien. Av mer spesifikke resultater peker de på følgende funn:

  • Helsearbeidere mener at programmet har forbedret deres evne til å yte helsetjenester med god kvalitet, blant annet som følge av bedre infrastruktur, utstyr og tilgang på medisiner og materiell. De ble også mer opptatt av korrekte og grundige pasientjournaler.
  • Forbedringer på utstyrssiden og programmets tydelige mål virket generelt motiverende.
  • Individuelle økonomiske incentiver slår ut både positivt og negativt. Noen mente at resultatbaserte utbetalinger virket motiverende. Andre mente at slike incentiver skapte stress og konflikter blant de ansatte.
  • Helsearbeidere følte at programmet ga dem en økende arbeidsmengde, blant annet på grunn av mer tid på føring av individuelle pasientjournaler.

Forfatterne bak studien gir ulike anbefalinger til programmet, og bruken av resultatbaserte kontantoverføringer generelt. Blant annet mener de at cash-incentiver og måleindikatorer må knyttes opp til en tjeneste eller et sett av tjenester der brukernivået på forhånd er på et relativt lavt nivå, for eksempel å sette et mål om minimum fire undersøkelser av mødre i løpet av svangerskapet.

Norge ønsker å videreføre støtte

Norge ønsker å videreføre støtte til initiativet gjennom en programavtale med myndighetene. Tyskland har allerede besluttet videre støtte. 

– Vi ser nå på hvordan dette kan gjøres. Vår holdning har vært at dette bør være noe mer enn et prosjekt. Det bør utvides til et program som kan inngå i det regulære helsevesenet, som en naturlig del av helheten, sier fagdirektør i Norads avdeling for helse, utdanning og forskning Ingvar Theo Olsen. 

Han regner samtidig med at myndighetene i Malawi vil ta lærdom av forskningsresultatene.  

– Å lære er jo selve poenget med et pilotprogram. Jeg regner med at man lærer av de feilene som er gjort, og justerer kursen med sikte på å få best mulig resultater på området, sier Olsen. 

 

I kø for å få utbetalt penger

På gangen utenfor et kontor ved Dedza distriktssykehus er det kø. En gruppe høygravide kvinner har samlet seg for å få utbetalt kontantstøtte. 

Av Gunnar Zachrisen og Raphael Mweninguwe, i Malawi

Beløpet de vil få utbetalt tilsvarer omlag 50-60 kroner. Pengene skal de bruke til å kjøpe klær og utstyr til den nyfødte og til å dekke transporten hjem. 

– På landsbygda i Malawi er det å føde svært risikofylt. Gjennom økonomisk støtte håper vi å redusere denne risikoen. Målet vårt er å redusere mødre- og spebarnsdødelighet, sier de ansvarlige for kontantstøtte-programmet på sykehuset.

Vi møter distriktets helsekoordinator Goodmore Nyirenda, programkoordinator  Jobu Chinthola og distriktssykepleier Zenada Phiri.

Vil at kvinnene skal komme "i god tid"

– Vi prøver å få kvinner til å komme til sykehuset i god tid før de skal føde. Det er særlig viktig dersom det oppstår komplikasjoner, sier Phiri.

Hun forteller at Dedza-distriktet, som er ett av fire distrikter som er omfattet av RBF4MNH-programmet, er preget av de vanlige fattigdomsproblemene som råder i Malawi: lav inntekt, en usikker ernæringssituasjon, lavt kunnskapsnivå.

– Noen kvinner er så fattige at de lar være å dra til helseinstitusjonene for å føde. De har ingen penger og den eneste maten de har befinner seg i landsbyen. Da blir de heller hjemme og får hjelp ved fødselen av en klok kone («traditional birth attendant»), sier Phiri.

Det er denne tradisjonen malawiske myndigheter nå prøver å endre, med støtte fra bistandsgiverne.

Kjøper barneklær og vaskebalje

Alle kvinnene vi møter på sykehuset er bønder som har kommet til sykehuset fra ulike landsbyer i distriktet. 

– Noen av kvinnene kommer uten at de har med seg et eneste tøystykke til barnet. Vi hjelper dem slik at de kjøpe klær og en plastbalje der de kan vaske barnet, samt mat til seg selv. I tillegg får de en sum til å dekke reiseutgifter, forteller Phiri.

Distriktssykehuset opplever en økende tilstrømning av kvinner som skal føde. Hver måned kommer det mellom 500 og 700 kvinner for å føde ved dette sykehuset.

Tilstrømningen legger press på budsjettet og på et personale som allerede har en ekstrem arbeidsbyrde. Men foreløpig våger ikke sykehuset å bruke penger på å ansette flere. Overføringene fra staten dekker bare drøyt 30 prosent av budsjettet. Resten må dekkes fra andre kilder.

"Kloke koner" stiller opp, tross forbud

Totalsummen fødende kvinner kan få utbetalt er på 7000 kwacha, omlag 80 kroner per kvinne.

Lokale høvdinger i landsbyene sier til Malawi News Agency i juli i år at de støtter dette helseinitiativet, men at mange fattige kvinner fortsatt kan ha vanskelig for å komme seg til sykehuset. Enkelte landsbyer ligger langt unna distriktssykehuset.

Høvdingene opplyser at kvinnene som blir hjemme tyr til hjelp fra erfarne, "kloke koner" i landsbyen, såkalte "traditional birth attendants". Dette skjer selv om myndighetene har forbudt deres virksomhet.

Vaskebaljer med vann står til oppvarming i sola utenfor distriktssykehuset i Dedza. Dette er baljer kvinnene har kjøpt inn med kontantstøtte fra helseprogrammet.

Programmet er iverksatt i fire distrikter i Malawi.

Programmet

Norge og Tyskland støttet programmet RBF4MNH med 30 millioner kroner i perioden 2011-2014.

Målet med programmet var å forbedre helsen til gravide, nybakte mødre og nyfødte, gjennom forbedret kvalitet og økt bruk av offentlige helsetjenester.

Programmet prøvde ut økonomiske incentiver for å øke bruk og forbedre tilbudet. Blant annet fikk kvinner støtte til transport og opphold på helseinstitusjonen. Helsearbeidere ble også premiert økonomisk når de oppnådde lokale målsettinger. 

Studien

Studien baserer seg blant annet på tre runder med intervjuundersøkelser i 1800 husholdninger. Disse undersøkelsene ble supplert med dybdeintervjuer med mødre og helsepersonell.

Studien var finansiert i fellesskap av USA og Norge og utført av eksperter fra University Research Co. og avdeling for offentlig helse ved Harvard-universitetet. Den bygger samtidig på en to-årig evaluering gjort av eksperter fra Heidelberg-universitetet i Tyskland og medisinsk fakultet ved University of Malawi.

RBF4MNH står for Results-Based Financing for Maternal and Neonatal Health (RBF4MNH).  

Les mer:

Results-based financing of maternal and neonatal health 

 

Ingvar Theo Olsen, fagdirektør i Norad
Publisert: 06.01.2017 13:31:34 Sist oppdatert: 06.01.2017 13:31:36