Malawi er et av landene der resultatfinansiert helseprogrammer er utprøvd. Foto: Gunnar Zachrisen

Norge satser uten å vente på resultater

Norge fremmer internasjonalt resultatbasert finansiering som en modell for å bedre helse og redde liv i utviklingsland. Problemet er det hittil er ingen reell forskning som bekrefter at det virker.

Av Katerini T. Storeng Sist oppdatert: 19.04.2015

På en konferanse i Oslo nylig gikk Norge sammen med de største giverlandene (Storbritannia, Tyskland, Japan, Sverige og USA) og Verdensbanken, UNICEF, Det globale fondet, GAVI Alliansen og Bill & Melinda Gates Foundation om en oppskalering av resultatbasert finansiering for helse i lavinntektsland. Resultatbasert finansiering innebærer at man gir incentiver eller motivasjon ved å belønne helseinstitusjoner eller helsearbeidere som oppnår spesifikke resultater. Det typiske er at man knytter pengeoverføringer til ulike kvantitative mål, som antall assisterte fødsler eller vaksiner. Verdensbanken påstår i en pressemelding om det nye initiativet at man gjennom denne metoden kan oppnå «20 prosent mer helse for pengene». Ifølge Verdensbankens president Jim Yong Kim viser forskning at resultatbasert finansiering både «redder liv og bedrer tilgang til kvalitetsrike essensielle helsetjenester for de fattigste kvinnene og barna i utviklingsland». Utenriksminister Børge Brende sier seg enig. Men i hvor stor grad er disse påstandene tuftet på reell forskning?

Les også saken: Henter lærdom fra norskstøttet helsefond

I 2012 konkluderte en omfattende og robust gjennomgang at den vitenskapelige dokumentasjonen om effekten av resultats-basert finansiering (RBF) i helse er for svak til å trekke generelle konklusjoner og at man trenger flere og bedre studier før man kan anbefale denne modellen for å finansiere helsetjenester lavinntektslandresultatbasert. De nærmeste årene vil det komme en rekke omfattende studier og evalueringer som vil gi oss bedre innsikt om når, hvor og hvordan resultatbasert finansering virker innenfor global helse-feltet. Selv om det har kommet nye studier siden gjennomgangen ble utført, er dokumentasjonen for at dette er en entydig god finansieringsform «veldig svak, og i stor grad begrenset til et lands (Rwandas) erfaring», mener helseøkonom og gjennomgangens hovedforfatter Sophie Witter. Funnene som vises til i Verdensbankens pressemelding er hovedsakelig basert på pågående evalueringer finansiert av Verdensbanken selv, og er ikke er fagfellevurdert for vitenskapelig kvalitet. Atle Fretheim ved Kunnskapssenteret sier at det er «veldig rart at Verdensbanken har lagt opp til massiv evaluering av RBF-programmene sine, men velger å konstatere at RBF "virker" før det meste av dokumentasjonen i det hele tatt foreligger»

Selv om resultatbasert finansiering ser ut til å bidra til bedringer i noen målte indikatorer, i hvert fall i det korte løp, vet vi lite om hvordan disse programmene virker inn på det bredere helsesystemet og over tid. Det er dokumentert en rekke uforutsette effekter, som juksing med tall for å få bedre betalt, utvelgelse av pasienter som er lett å behandle, og vridning mot tjenester som er lette å levere. Selv om Norad anerkjenner at det er potensielle problemer knyttet til resultatbasert finansiering, nevnes de sjelden når modellen diskuteres og promoteres, slik som på Norad-konferansen i Oslo sist onsdag.  Antropologiske studier har også belyst hvordan resultatbasert finansiering kan undergrave sosiale relasjoner og samarbeid mellom helsearbeidere. Evalueringer av metoden bør derfor ikke begrense seg til målbare resultater, men bør også forsøke å forstå hvordan resultatene oppstår og hva slags potensielle ringvirkninger programmene har for helsesystemet og for de sosiale relasjonene mellom pleiere, og mellom pleiere og pasienter.

Den faglige debatten om resultatbasert finansiering er dypt polarisert. På Norads fagblogg skriver seniorrådgiver i Norads Seksjon for helse Ingvar Theo Olsen at han frykter at selv bedre dokumentasjon ikke vil endre ideologisk fundert motstand mot bruk av penger som incentiver. På en annen side er det ikke slik at resultatbasert-finansiering er en ikke-ideologisk modell. Den gjenspeiler en teori om menneskelig adferd som ikke er verdifri, og kan sees som et element i en større dreining mot en økonomisk diskurs og markedsideologi innen global helse. Å pakke resultatbasert finansiering inn i tvilsomme eller i det minste ufullstendige påstander om dokumentert effekt bidrar til å skjule dette ideologiske grunnlaget, men hjelper ikke med å fremme en nyansert debatt om hvordan lavinntektsland best kan finansiere og bedre helsen til sine egne innbyggere.

For lavinntektsland er det i økende grad et spørsmål om hvordan og ikke hvorvidt de skal introdusere resultatbasert finansiering innen helsesektoren. Norad er kjappe til å poengtere at det er landene selv som bestemmer hva de vil belønne. Men det er liten tvil om at det ligger et enormt press på fattige, bistandsavhengige land å innføre denne modellen, som er støttet av alle de tyngste internasjonale aktørene. Derfor er det viktig at vi har en mer nyansert diskusjon om denne modellen, ikke minst når det kommer til den nærmest totalt ukritiske fremstillingen av resultatbasert finansiering som en kunnskaps-basert metode for å «redde liv».

Katerini T. Storeng er forsker ved Senter for utvikling og miljø ved Universitet i Oslo

 

Publisert: 19.12.2013 07.48.00 Sist oppdatert: 19.04.2015 16.39.01