Copyright © fotograf  Nepal, Katmandu, universitet, utdannelse, elever, studenter

En ny rapport fastslår at helsebistand må også må komme fattige i mellominntektsland til gode. Mye av bistanden er rettet inn mot de aller fattigste landene. Foto/arkiv: Ken Opprann

Ny studie: Slik kan helsebistand nå de fattigste i flere land

Utryddelse av fattigdom må bli et sentralt mål også i mellominntektsland. Millioner av fattige blir stående uten helsehjelp fordi givere prioriterer de fattigste landene, viser en ny studie. Avdelingsdirektør Paul Fife i Norad mener bistandsbransjen har for stor tro på at bistand er løsningen.

Av Ester Nordland Sist oppdatert: 17.02.2021 10.52.37

Covid-19-pandemien reverserer framskrittene innen global fattigdomsreduksjon og forbedret helse blant fattige. For sammenhengen mellom helse og fattigdom er klar. Fattigdom hindrer folk i å få helsehjelp, trygge levevilkår og tilstrekkelig ernæring. Mens god helse sørger for arbeid og bedre inntekter.

Pandemien vil gjøre det vanskeligere å nå FNs bærekraftsmål. Allerede i dag bor 70 prosent av verdens fattigste i mellominntektsland. Men Verdensbanken beregner at mer enn 100 millioner mennesker - de fleste av dem i mellominntektsland - i løpet av 2020 har falt under fattigdomsgrensa på 1,90 dollar om dagen.

 

Stor ulikhet innen land

Utenlandsk bistand, som covid-19 vaksiner subsidiert gjennom COVAX, prioriterer lavinntektsland framfor mellominntektsland. Lønnsnivå beregnet ut fra nasjonalt gjennomsnittsnivå blir gjerne brukt for å bestemme hvem som skal prioriteres. Men det fanger ikke opp avgjørende ulikhet og fattigdom innen landene. Fordi givere prioriterer hjelpen til de fattigste landene, faller millioner av fattige i mellominntektsland utenfor. I mellominntektslandene er fattigdomsraten høy og de sosiale velferdssystemene klarer ikke å sørge for støtte til de fattige.

Det kommer fram i en ny studie om sykdom, demografi, bistand og innenlandsk finansiering fra Duke University Center for Policy Impact in Global Health.

Forskere har analysert giveres tildelingskriterier for å se om de reflekterer fattigdomsbildet i et land.

Seks givere var inkludert i studien: Vaksinealliansen Gavi, Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria (The Global Fund), the President`s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), the United States Agency for International Debvelopment (USAID), the World Bank International Development Association (IDA) og Japans regjering.

Norge er tungt inne på giversiden i Gavi, Det globale fondet og Verdensbankens IDA fond.

 

Fire særtrekk

Studien fant fire særtrekk ved tildelingspolitikken.

Alle giverne støttet seg på økonomiske indikatorer på nasjonalt nivå. Bare Gavi og Verdensbankens IDA-fond inkorporerte også innenlandske fattigdomstall når de skulle tildele midler eller gjøre undersøkelser. Like fullt anerkjente giverne begrensningene ved å bruke økonomiske indikatorer på nasjonalt nivå som bruttonasjonal inntekt per capita.

De fleste givere innen helse, særlig de som innretter seg mot enkelstående sykdommer, som hiv eller tuberkulose, prioriterer sykdomskontroll framfor fattigdomsbekjempelse. De prøver å finne spesifikke innenlandske trekk ved grupper de ser på som ekstra sårbare og de retter bistanden inn mot disse, men de er ikke spesielt opptatt av innenlandske fattigdoms- og helseindikatorer.

Tre givere, Det globale fondet, Gavi og USAID prøver å introdusere differensierte og potensielt tilnærminger for tildelinger og programarbeid innad i enkelte land. Men tilgjengelig informasjon, tyder på at disse giverne vil fortsette med å bruke sykdomsspesifikke heller enn fattigdomsspesifikke indikatorer i sitt arbeid innen de enkelte landene.

Mange givere kanaliserer bistand gjennom å styrke helsesystemet - «health system strengthening» (HSS). Det globale fondet, Verdensbankens IDA fond og USAID bruker HSS som en strategi for å nå de fattigste. Gavi bruker ikke HSS som en eksplisitt strategi for å nå de fattigste. Men både Gavi og Det globale fondet har egne kanaler for HSS investeringer. Ingen av dem er bruker fattigdomsspesifikke målinger i deres HSS arbeid. Og HSS investeringer utgjør en relativt liten del av deres totale investeringer.

 

Slik skal ingen utelates:

Forskerne mente det var fem ting giverne kan gjøre for å sikre at folk som lever i fattigdom får helsehjelp og at ingen utelates.

 

Givere bør gjøre utryddelse av fattigdom til et sentralt mål. Verdens stater anerkjenner fattigdomsbekjempelse som et sentralt mål og det er det første av bærekraftsmålene. Dette bør også givere gjøre. Og de bør ta opp årsakene til fattigdom.

 

Givere bør ha en klar handlingsplan for sårbare grupper. De bør definere hvem handlingsplanen skal omfatte, hvordan de skal nå disse gruppene og hvordan de skal få til framskritt. Ved å samarbeide med landenes beslutningstakere skal man forsøke å få landene til å få eierskap til planene og skape bærekraft på lang sikt.

 

Givere må ikke overse dem som trenger hjelpen mest og være for opptatt av hva som gir mest valuta for pengene. Givere må behandle fattigdom som et komplekst og kontekst-avhengig sosialt fenomen. For å få til dette kan man ikke utelate noen.

 

Givere må se betydningen av å styrke helsesystemet for å bekjempe sykdomsrelatert fattigdom. De må investere i å bygge en god plattform for primærhelsetjenesten for å takle mange ulike utfordringer, ikke bare de særskilte sykdommene som giverne har valgt som mål.

 

Giverne forandre på maktubalansen i forhold til hvordan helsehjelp er oppfattet og gitt. Givere kan utnytte covid-19-pandemien for å skape et paradigmeskifte i bistandens økosystem.  De bør vurdere å innføre nye tilnærminger til bistand, som «Reimagined Aid model». Denne modellen prioriterer rettferdighet og ansvarlighet.

 

Hvordan snu utviklingen?

Paul Fife er direktør for avdelingen for helse, utdanning og menneskerettigheter i Norad. Bistandsaktuelt har bedt ham kommentere studien.

– Covid-19-pandemien har reversert den gode utviklingen når det gjelder global fattigdomsbekjempelse og forbedret helse. Hvordan kan man snu denne utviklingen?

– Aller viktigst er å bidra til at fattige land får tilgang til covid-19 vaksiner så raskt som mulig. Det er avgjørende for å stanse smittespredning og de direkte konsekvensene av pandemien. Som del av akuttresponsen må land også rette økonomiske tiltakspakker inn mot utsatte husholdninger og næringsliv. Her er kontantoverføringer et viktig virkemiddel, sier Paul Fife.

– De fattige landene, med støtte fra det internasjonale samfunnet, må dessuten investere mer i offentlige tjenester som helse og utdanning. Man må ikke gjenta feilen fra krisene på 80-tallet, da man kuttet i offentlige utgifter til sosiale sektorer. Over mange år har det ikke vært investert nok i grunnleggende tjenester. Under covid-19 krisen, har IMF og utviklingsbankene i mye større grad trådt til. Med reduserte statsinntekter og økte utgifter som følge av pandemien, blir det avgjørende å bistå med gavebistand, mer lån på gunstige vilkår til mellominntektsland og til kredittverdige lavinntektsland og ikke minst gjeldsslette.

 

Verst for de fattigste

Paul Fife peker på at covid-19 har økt ulikhetene i verden, og at det er de fattigste og mest utsatte som opplever de største konsekvensene.

– Både under og etter pandemien blir det nødvendig med et tydeligere ulikhetsperspektiv for å forhindre at økende sosiale og økonomiske forskjeller blir varige og at diskriminering av utsatte grupper forverres.

Fife mener rapporten legger for mye vekt på at ODA (Official Development Aid. Red.anmerkning) er løsningen for å motvirke fattigdom i mellominntektsland.

– At de fleste fattige nå lever i mellominntektsland er en utfordring som Norad lenge har vært klar over og vurderer løpende. Det blir etter vår vurdering ikke riktig å se på bistand alene, men på totale ressurser som benyttes til helse – der nasjonale, private, og givermidler sees i sammenheng.

– Spørsmålet som reiser seg i en slik sammenheng er om bistand er det beste virkemiddelet for å motvirke fattigdom og ulikhet i mellominntektslandene. Bistand spiller først og fremst en helt avgjørende rolle i humanitære situasjoner og i de aller fattigste landene. Andelen som bistanden utgjør av samlet ressurstilfang i mellominntektsland er mye lavere. Mellominntektsland både kan og må ta et større ansvar for egen befolkning enn det som kan forventes av de aller fattigste land. Det er det eneste bærekraftige. Det handler om godt styresett, økt skatteinngang og fordeling, mindre korrupsjon og en bedre evne til å prioritere og disponere pengene effektivt. 

 

Utfasing av bistand

– Mens lavinntektsland i større grad har behov for bistand i form av finansielle ressurser, kan givere i mellominntektsland ha særlig merverdi ved å legge til rette for faglig støtte eller bistå med overgangsfinansiering, sier Fife og viser til at GAVI og Det globale fond gjør dette gjennom å sette økende krav til delfinansiering av landet selv. Han sier at å planlegge bistanden for utfasing er viktig for nasjonalt eierskap og bærekraft.

– Fram mot 2030 vil situasjonen dessuten fortsette å endre seg. Framtidsbildene viser at dersom veksten fortsetter i mange mellominntektsland vil vi på globalt nivå se en annen fordeling, der flest fattige i 2030 vil bo i sårbare stater og i land i krise og konflikt, sier Fife og drar fram India som et eksempel på framvoksende land. Her mener han at det i hovedsak er god politikk og intern fordeling som vil minske fattigdommen.

– Men når det gjelder fattigdomsreduksjonen på lang sikt er covid-19 et stort usikkerhetsmoment som kan endre på situasjonen.

 

Enøyde givere?

– Er givere på helsefeltet for dårlige på å ha et fattigdomsperspektiv og se behovet for utjevning?

– Svaret er både-og. Helsebistand har i stor grad retter seg mot sykdomsbyrde og prioritert tilgang til effektive helseintervensjoner, noe som er en hovedårsak til at land har oppnådd gode resultater. Samtidig må vi erkjenne at fokuset på enkeltsykdommer og tilnærmingen som internasjonal bistand har hatt på landnivå, har bidratt til å undergrave helhetlige helsesystemer.

– God helse er også avhengig av innsats i andre sektorer og på andre samfunnsområder. Men det er for enkelt å si at helsebistanden generelt ikke har vært fattigdoms-innrettet. Å målrette innsatsen mot risikogrupper og utsatte befolkningsgrupper, for eksempel mennesker med hiv eller tuberkulose, eller grupper med lav vaksinasjonsdekning, innebærer i seg selv å synliggjøre og jobbe med befolkningsgrupper som ikke har tilgang på tjenester eller som blir diskriminert.

Fife sier at målrettet satsing, som å få ned infeksjonssykdommer, redusere mødredødelighet eller bekjempe ikke-smittsomme sykdommen, bidrar til en friskere og mer produktiv befolkning på individ og samfunnsnivå. 

 

Hjertesaker

– Er giverne ofte for opptatt av enkeltstående hjertesaker til å se helheten?

– Det er både en styrke og en svakhet. Der energien har vært fokusert på sykdommer og tilstander som står for en stor sykdomsbyrde og det finnes effektive tiltak, har dette medvirket til gode resultater og kan ses på som internasjonal solidaritet i praksis Men det er en balanse mellom hva det internasjonale samfunnet gjør av målrettet innsats versus å bygge bærekraftige helsesystemer.

– Fra norsk side har det vært viktig å bistå nasjonale myndigheter med å styrke helsesektoren. De aller fleste oppgaver skal jo utføres lokalt - for eksempel å drive helsestasjoner og utdanne og avlønne helsepersonell. Derfor er det viktig at givere i minst mulig grad øremerker sine midler og bistår land med å utvikle institusjoner og systemer for å foreta kunnskapsbaserte prioriteringer og finansiere egne planer. Covid-19 viser hvor viktig det er at alle land har kapasitet til å håndtere helsekriser og levere gode helsetjenester, framhever Paul Fife.

Paul Fife,direktør for avdelingen for helse, utdanning og menneskerettigheter i Norad.

Meld deg på Bistandsaktuelts nyhetsbrev. Hold deg orientert om det som skjer innen bistand og utviklingspolitikk.
Publisert: 17.02.2021 10.52.37 Sist oppdatert: 17.02.2021 10.52.37